班级

人数

课程名称

计划时数

日 期

年 月 日 至 年 月 日

实验目的及内容

(主要填写：实验的必要性、合理性、实验内容和方法及预期的效果)

指导教师签字： 年 月 日

实验室意见

负责人签字： 年 月 日